Sciando, sciando

Si sta avvicinando l’inverno e con esso la neve. Anche i diabetici, e non solo i giovani, possono avere la voglia e magari la passione di sciare. Non intendo certo lo sci agonistico, per il quale sono necessari oltre all’allenamento ed alla preparazione atletica anche lo stretto contatto con il medico sportivo e con il tecnico; inoltre i diabetici che praticano attività sportive agonistiche hanno la possibilità di iscriversi all’A.N.I.A.D. (Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici) rivolgendosi al dottor Gerardo Corigliano di Napoli. Intendo invece quell’attività sciistica che si desidera fare come settimana bianca o come fine settimana. Questo tipo di attività è sia utile dal punto di vista terapeutico sia piacevole come divertimento. Le attività sciistiche sono di diverso tipo, ma in sintesi possono essere distinte in sci di fondo e sci di discesa. Il primo fa parte delle attività sportive che implicano sforzo continuativo e di lunga durata, mentre il secondo è un’attività discontinua e con sforzo di minore durata. Vari studi indicano che le attività sportive prolungate come corsa, nuoto, ciclismo e sci di fondo, specie se effettuate al di sotto della soglia anaerobica, sono quelle più adatte ed utili per il diabetico. Gli sport di endurance infatti sono aerobici, contribuiscono al controllo glicemico in quanto consentono un grande e prevedibile utilizzo del glucosio senza indurre brusche ipoglicemie e possono essere proseguiti anche nell’età adulta e nella maturità. Ciò vale anche per una giornata passata all’aria aperta praticando lo sci di discesa, pur tenendo conto che vi saranno periodi di maggior consumo energetico alternati a momenti di minore dispendio durante le risalite. In ogni caso ci sono delle raccomandazioni per i pazienti diabetici che desiderino intraprendere programmi di esercizio fisico come l’effettuare uno screening delle complicanze d’organo, per evitare di aggravarle con una attività fisica non appropriata. È consigliabile eseguire un elettrocardiogramma da sforzo dopo i 35 anni. È del resto importante evitare esercizi potenzialmente pericolosi in caso di riduzione dei riflessi e dell’attenzione per ipoglicemia, specie nei diabetici trattati con insulina e/o sulfaniluree. Lo sci dunque rientra in quelle attività sportive che sono consentite al diabetico; del resto ormai è opinione comune che quasi tutti gli sport siano praticabili dai diabetici, anche anziani, al pari delle persone non diabetiche, purché non vi siano complicanze micro o macroangiopatiche importanti, il controllo glicemico sia soddisfacente, e non vi sia chetonuria e non esistano altre controindicazioni all’attività fisica; è però indispensabile che il diabetico sia stato addestrato bene all’autogestione della malattia.
Quel che importa è arrivare alle giornate di sci allenati, come conclusione di una preparazione più o meno intensa secondo la durata e la pesantezza dell’attività fisica prevista, o come “attività pre-sciistica” o all’interno di un programma sportivo-ricreativo comprendente anche altre discipline. Certo, per il diabetico che ama lo sci sarebbe più bello abitare in una località montana attrezzata e praticare tale sport come attività fisica all’interno di un piano terapeutico! Qualsiasi attività sportiva, ivi compreso lo sci, specie nel diabetico in terapia insulinica, è importante anche per l’educazione alla gestione della propria condizione. Infatti l’attività fisica “costringe” all’autocontrollo, insegna come adattare alternativamente insulina e apporto di carboidrati al dispendio energetico; è quindi una valida palestra di autogestione ed inoltre migliora l’autostima, favorisce la socializzazione, contribuisce dunque a quel “saper essere” diabetici che è il più alto gradino del processo educativo.
Lo sci è uno sport faticoso, che richiede notevole apporto energetico; come si vede dalla tabella qui riportata (modificata e integrata da Arsenio L. “I carboidrati e lo sport”, Progress in Nutrition, 2,2,2000) è tra le attività fisiche più dispendiose. La sua pratica comporta quindi un importante aumento del fabbisogno giornaliero di calorie. Del resto il fabbisogno calorico è diverso anche in rapporto all’impegno fisico. Infatti nello sci di fondo il fabbisogno si modifica in base alla prestazione e all’allenamento, come riportato nella seguente tabella (da Wyss V. Rassegna Geriatrica, 1981):

Per quanto riguarda l’aspetto qualitativo si devono mantenere gli stessi principi alimentari e le stesse proporzioni di una dieta normale ed equilibrata; carboidrati 55-60%, proteine 15%, lipidi 25-30%. In pratica è attualmente accettato che la “dieta mediterranea” sia il modello raccomandato vuoi per la popolazione generale vuoi per lo sportivo amatoriale, mentre per l’attività agonistica si deve redigere un piano alimentare specifico. Inoltre in genere, semplificando, dal punto di vista quantitativo si calcola che un amatoriale abbisogna di circa 750 kcal/h, mentre un atleta di circa 1500/kcal/h per una durata di 2-2,5 h. Si dovrà quindi concordare con il proprio diabetologo le variazioni dietetiche più adatte a ciascun singolo paziente in ragione del proprio stato di salute, della terapia in atto, del grado di educazione all’autogestione, dell’impegno profuso nell’attività. È da ricordare che nelle fasi iniziali di una attività fisica intensa sono i carboidrati la fonte energetica di elezione, mentre nel perdurare dello sforzo, quando le scorte di glucidi vanno esaurendosi, sono i lipidi ad entrare in gioco. Così varie sono state le diete proposte per migliorare le scorte di nutrienti nell’allenamento; si è ipotizzato di aumentare le scorte di glicogeno mediante un’alimentazione iperglucidica o di aumentare la quota lipidica negli sport di endurance o aerobici, ma nessuna di queste diete è scevra da inconvenienti. Del resto, più che con la dieta, è con l’esercizio che il soggetto può effettivamente incrementare le scorte di glicogeno, fisiologicamente piuttosto contenute e pari all’incirca a 100 g nel fegato e a 300 g nei muscoli. È consigliabile che il 70% dei glucidi sia costituito da carboidrati complessi e che il 60% dei lipidi sia di origine vegetale. Importante è anche l’apporto proteico per la sua funzione plastica per lo sviluppo delle masse muscolari; in pratica quando l’apporto di energia viene aumentato in funzione dell’incremento del dispendio per l’attività fisica, anche la quota proteica diventa proporzionalmente superiore.
Il rapporto consigliato tra protidi animali e vegetali è di 1 a 1. Non si deve trascurare, specie negli sport di lunga durata come lo sci di fondo, l’apporto di acqua e di sali minerali, specie sodio e potassio. Ciò vale anche per le vitamine. L’assunzione di spremute o frullati di frutta sono utili per il reintegro di sali, vitamine ed acqua, ovviamente tenendo conto ed eventualmente correggendo la glicemia. In ultima analisi la dieta del diabetico, che pratica attività sportiva a qualsiasi livello, non è diversa da quella del soggetto non diabetico, purché sia in buon controllo, senza chetonuria e cerchi di limitare l’apporto di zuccheri semplici.
Chi pratica assiduamente una attività fisica o si prepara ad essa dovrà tener conto anche di una corretta distribuzione cronologica dei pasti rispetto al momento dello sforzo fisico, ciò al fine di prevenire l’ipoglicemia, sia durante lo sforzo, sia tardivamente, oltre ad assicurare durante la prestazione un adeguato apporto di substrati nutritivi e al tempo stesso di evitare possibili disturbi digestivi. Anche in un fine settimana nei campi di sci si dovrà modulare la distribuzione del cibo in modo da consumare pasti troppo abbondanti prima dell’impegno fisico; l’attività sportiva non andrebbe mai affrontata né a stomaco pieno né a digiuno e dopo un pasto principale è opportuno far trascorrere almeno due ore prima di praticare uno sport.
Per sciare una giornata sarà opportuno modificare i pasti principali, trasformandoli in spuntini facilmente digeribili a buon contenuto energetico prevalentemente glucidico, e far seguire alla fine dell’attività un pasto leggero di recupero, prevalentemente costituito da proteine e lipidi. Tale distribuzione in pasti e spuntini dovrà essere guidata, specie nell’insulino-trattato, da autocontrolli glicemici prima, durante e dopo l’attività sciistica onde effettuare eventuali correzioni terapeutiche miranti soprattutto ad evitare l’ipoglicemia; si deve essere consapevoli della propria risposta a differenti tipi ed intensità di esercizio. Se la glicemia è minore di 100 mg/dl si dovrebbe mangiare uno spuntino a base di carboidrati prima dell’esercizio; per attività prolungata può essere necessario assumere 15-30 g di carboidrati ogni 30 minuti durante l’esercizio e aumentare l’assunzione di cibo fino a 24 ore dopo l’esercizio per evitare l’ipoglicemia tardiva. Così pure è da evitare l’esercizio al momento del picco dell’azione insulinica e l’attività che impegni i muscoli nei quali sia stata iniettata recentemente insulina ad azione rapida. Da non sottovalutare poi l’uso di scarpe o scarponi adeguati e di ispezionare i piedi prima e e dopo l’esercizio. Inoltre sono da preferirsi piste ben battute per evitare eccessivi scuotimenti del capo che potrebbero essere dannosi per gli occhi. Riassumendo l’American Diabetes Association nelle sue “Raccomandazioni per la pratica clinica” del 1999, rivolte sopratutto al diabete di tipo 1, suggerisce:

1.Controllo metabolico prima dell’esercizio:
– Evitare l’esercizio fisico se i livelli di glicemia a digiuno sono >250 mg/dl ed è presente chetoacidosi o i livelli di glicemia sono >300 mg/dl, prescindendo dalla chetosi.
– Ingerire una quota aggiuntiva di carboidrati se i livelli di glucosio sono <100 mg/dl.
2. Monitoraggio della glicemia prima e dopo l’esercizio fisico:
– Valutare quando sono necessari cambiamenti nell’insulina o nella introduzione di cibo.
– Imparare la diversa risposta glicemica alle differenti condizioni di esercizio fisico.
3. Introito di cibo:
– Consumare dosi supplementari di carboidrati, se necessarie per evitare l’ipoglicemia.
– Cibi a base di carboidrati dovrebbero essere prontamente disponibili durante e dopo l’esercizio fisico.

Per concludere riporto quanto raccomanda la FISI nel libro che annualmente distribuisce come aggiornamento agli istruttori di sci alpino: …in linea di principio, non esistono controindicazioni alla pratica dello sci… se non per alcuni casi quali, ad esempio: – situazione di grave compromissione fisiologica – stato di malattia in atto, tale da mettere in pericolo l’incolumità fisica dello sciatore – età troppo avanzata, con problemi generali di rapporto rispetto all’ambiente (equilibrio, acuità visiva e uditiva, percezione della profondità di campo, ecc.) – situazione di handicap fisico e/o mentale tali da richiedere, per lo sport della neve, l’intervento eventuale di un gruppo specializzato ed organizzato – condizioni meteorologiche oggettivamente difficili e pericolose… Nella stessa pubblicazione, facendo riferimento ai limiti di età in cui lo sci è praticabile, si legge: …nel grande arco di tempo in cui scorre la vita umana, fatto di momenti successivi scatenanti tra loro, che hanno influenza uno sull’altro, il passato è determinante per il futuro, che a sua volta rappresenta il frutto della vita già vissuta, con il cumulo di pregi e di errori, di conquiste e sconfitte, di qualità raggiunte e di cicatrici accumulate, di funzioni motorie e culturali formate e specializzate con l’impegno, l’educazione e l’esperienza. Tuttavia, pur in presenza di un progressivo declino dei parametri fisiologici e psico-attitudinali, le proposte finalizzate allo sciatore “adulto” possono ottenere prestazioni tecniche ricreative ancora sufficienti per gratificare le aspirazioni di questa particolare fascia di utenti dello sci. Di essi sarà il futuro prossimo della Società; ecco perché anche gli Sport della Montagna se ne devono occupare con crescente attenzione scientifica e passione professionale.

Flavio Virgili
Unità Operativa per le Malattie Endocrine e Metaboliche
e Servizio di Diabetologia Ospedale di Mestre (Venezia)