La cornice del “Quadro lipidico”

Oggi la sfida principale della terapia del diabete è la prevenzione delle complicanze croniche sia microvascolari (retinopatia e nefropatia) sia cardiovascolari (infarto, ictus e arteriopatia degli arti inferiori). Le complicanze microvascolari dipendono principalmente dall’iperglicemia ed un buon controllo del diabete è in grado di prevenirle. Le malattie cardiovascolari, al contrario, sono l’esito di una serie di fattori (che chiamiamo fattori di rischio cardiovascolare) e per prevenirle non è sufficiente avere un buon controllo glicemico, ma occorre affrontare i fattori di rischio nel loro complesso. I fattori più importanti di rischio cardiovascolare, oltre all’iperglicemia, sono fumo, ipertensione, dislipidemie e una storia familiare di cardiopatia ischemica precoce (in età inferiore a 55 anni per i maschi e 65 per le femmine); altri fattori di rischio da considerare sono l’obesità, l’inattività fisica e una dieta eccessivamente ricca di grassi saturi. Le dislipidemie sono alterazioni del quadro lipidico, cioè delle concentrazioni di grassi nel sangue (colesterolo e trigliceridi). Per conoscere il nostro quadro lipidico dobbiamo avere quattro parametri: il colesterolo totale, il colesterolo HDL, il colesterolo LDL e i trigliceridi. Il colesterolo totale è il meno significativo e l’attenzione va focalizzata sulle frazioni del colesterolo (colesterolo HDL e colesterolo LDL) che hanno un significato completamente differente per la nostra salute: il colesterolo HDL è la frazione “buona” ed è protettiva nei confronti dell’aterosclerosi, il colesterolo LDL, invece, è la frazione “dannosa”. Il rischio cardiovascolare aumenta quanto più alti sono colesterolo LDL e trigliceridi e quanto più basso è il colesterolo HDL. Non sempre gli esami di laboratorio riportano la frazione LDL, ma quest’ultima può essere calcolata con la seguente formula:
Colesterolo LDL =Colesterolo totale – Colesterolo HDL – 1/5 Trigliceridi
La formula è valida solo con valori di trigliceridi inferiori a 400 mg/dl.
I valori di colesterolo e trigliceridi nel sangue dipendono in parte dal nostro patrimonio genetico e in parte dai nostri comportamenti, alimentazione e attività fisica in primo luogo. I livelli di colesterolo e trigliceridi “desiderabili” per una persona dipendono dal suo profilo di rischio cardiovascolare. In altre parole, in un soggetto che ha già avuto un infarto è necessario correggere anche minime alterazioni mentre in una persona senza altri fattori di rischio si possono tollerare valori di colesterolo LDL relativamente elevati. Dal momento che le persone diabetiche hanno un rischio cardiovascolare più elevato rispetto alla popolazione generale, è necessario intervenire con la terapia anche su alterazioni modeste. Il rischio connesso con i livelli circolanti di colesterolo e trigliceridi nei soggetti diabetici è riportato nella tabella a fondo pagina. In genere nel diabete la concentrazione di colesterolo LDL non è significativamente diversa da quella della popolazione generale quando il controllo metabolico è buono. Tuttavia nei soggetti diabetici le lipoproteine LDL (che trasportano nel sangue il colesterolo LDL) sono “piccole e dense”, il che le rende particolarmente dannose anche quando la concentrazione di colesterolo LDL nel sangue non è elevata. Nel diabete di tipo 2 la forma di dislipidemia di più comune riscontro è caratterizzata da elevazione dei trigliceridi associata a riduzione del colesterolo HDL. In presenza di una dislipidemia, nel diabete così come nei soggetti non diabetici, la priorità della terapia è rappresentata dalla correzione del colesterolo LDL.  Il primo passo è una dieta povera di grassi saturi e colesterolo. Il livello di colesterolo LDL è solo in parte influenzato dalla dieta, per cui l’intervento nutrizionale può ridurne la concentrazione entro limiti ristretti (15 – 25 mg/dl). Nei soggetti diabetici, qualora con la terapia nutrizionale il colesterolo LDL si mantenga superiore a 130 mg/dl, o superiore a 100 mg/dl se c’è anche una cardiopatia ischemica, è opportuno iniziare un trattamento  farmacologico. I farmaci di elezione sono le statine, ma  possono essere utilizzati anche resine sequestranti i sali biliari e fibrati. La dislipidemia tipica del diabete tipo 2 (trigliceridi elevati, colesterolo HDL basso, lipoproteine LDL piccole e dense) è la stessa che troviamo nella Sindrome Metabolica (una associazione di disordini metabolici quali obesità, iperglicemia, dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza). La Sindrome Metabolica è dovuta sia a fattori genetici che comportamentali (iperalimentazione, eccessivo consumo di grassi saturi, inattività fisica, fumo). Questo tipo di dislipidemia è molto sensibile a modificazioni dei comportamenti. Il primo intervento consiste quindi nell’ottimizzare il controllo glicemico e migliorare lo stile di vita: è necessario correggere il sovrappeso, attuare un programma strutturato e costante di attività fisica, consumare alcol in quantità moderata e cessare l’abitudine al fumo.
Se necessaria, la terapia farmacologica può essere attuata utilizzando soprattutto fibrati, acidi grassi omega 3 e acido nicotinico. Le statine vanno prese in considerazione quando è presente anche elevazione del colesterolo LDL.
La terapia si complica quando siamo di fronte ad una “iperlipidemia combinata”, situazione in cui  c’è elevazione severa sia del colesterolo che dei trigliceridi. In questo caso la correzione dello stile di vita è essenziale per ridurre la necessità di intervento farmacologico che è problematico. In effetti, l’associazione di statine e fibrati, che è estremamente efficace nel correggere il profilo lipidico, va considerata con estrema cautela per il pericolo di severi effetti collaterali. È possibile però utilizzare altri tipi di associazioni di farmaci (statine con acidi omega 3 o fibrati con resine sequestranti i sali biliari).
I farmaci che correggono il quadro lipidico non rappresentano mai l’alternativa alle modificazioni dello stile di vita: una terapia farmacologica, in presenza di comportamenti dannosi (iperalimentazione, eccessivo consumo di grassi saturi, fumo, sedentarietà) difficilmente sarà sufficiente a proteggere la nostra salute.

Gabriele Forlani
U.O. di Malattie del Metabolismo
Ospedale Policlinico
S. Orsola-Malpighi – Bologna