Insulino resistenza e diabete mellito di tipo 2

Cos’è l’insulino resistenza?
L’insulino resistenza è una condizione caratterizzata dalla diminuzione degli effetti biologici dell’insulina; in altri termini la quantità fisiologica di insulina produce una risposta ridotta e non in grado di svolgere adeguatamente la sua funzione di ridurre la glicemia, perché i tessuti in cui dovrebbe agire sono “resistenti” alla sua azione. L’iperglicemia persistente che ne deriva stimola il pancreas a secernere quantità maggiori di insulina, determinando così iperinsulinemia. 
La resistenza insulinica modifica inoltre 
il fisiologico metabolismo lipidico determinando una situazione caratterizzata da:
– aumento di trigliceridi
– diminuizione del colesterolo HDL (colesterolo buono)
– presenza di particelle LDL più piccole e dense (sdLDL), fortemente aterogene
Con conseguente aumento del rischio di trombosi. L’insulino resistenza determina anche ritenzione di sodio, causando quindi ipertensione arteriosa.
L’insulino resistenza non è di per sé una condizione clinica definita ma contribuisce significativamente all’insorgere di:
– diabete mellito tipo 2
– obesità
– dislipidemia
– ipertensione
– steatosi epatica
– sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
Le cause che determinano insulino resistenza non sono del tutto note. In tutti i casi appare come una realtà multifattoriale in cui pesano:
– fattori genetici
– fattori etnici
– stili di vita: dieta ipercalorica accoppiata allo scarso esercizio fisico

Rapporti fra insulino resistenza e diabete mellito tipo 2
– L’insulino resistenza induce nell’organismo una maggiore produzione di insulina per compensare il cattivo funzionamento (iperinsulinemia). Nella maggior parte dei pazienti l’iperinsulinemia compensa la resistenza insulinica anche per diversi anni. Quando la risposta insulinica non è più adeguata alla richiesta si instaura uno stato iperglicemico che può progressivamente evolvere verso il diabete mellito tipo 2.
– L’insulino resistenza è presente molto spesso nella persona con diabete tipo 2 o con ridotta tolleranza glucidica, soprattutto in presenza di sovrappeso o franca obesità.
– Rappresenta un elemento importante nello sviluppo del diabete tipo 2, ma non sembra essere sufficiente perchè il diabete si manifesti.
– Nel diabete la cronica iperglicemia di per sè riduce la sensibilità insulinica (“glucotossicità”). Qualsiasi provvedimento terapeutico in grado di ridurre i valori glicemici si associa ad un miglioramento della sensibilità insulinica.
– Anche elevati livelli ematici di acidi grassi liberi (FFA) sembrano esercitare un effetto negativo sulla sensibilità insulinica (“lipotossicità”).

Esami
Per identificare un soggetto insulino resistente sono comunemente utilizzati parametri clinici, ma è necessario integrare il dato clinico con esami di laboratorio al fine di identificare le persone su cui intraprendere strategie di prevenzione.

Gli esami di laboratorio comunemente utilizzati includono:
– Glicemia: nel caso in cui questi valori fossero alterati è possibile effettuare un test da carico orale di glucosio (oGTT).
– Profilo lipidico: comprende il dosaggio dei trigliceridi, HDL, LDL e colesterolo totale.
– Insulina: l’insulino-resistenza è caratterizzata da un aumento dell’insulinemia.
– hsPCR (Proteina C Reattiva ad alta sensibilità): livelli aumentati documentano uno stato infiammatorio cronico associato ad aterosclerosi.
– sd-LDL: le lipoproteine LDL piccole e dense sono, insieme ad elevati livelli di VLDL e trigliceridi, un fattore di rischio aterogeno.

Trattamento
Diagnosticare precocemente l’insulino-resistenza è importante perchè molte delle sue componenti possono essere prevenute con un cambiamento dello stile di vita. Infatti l’attività fisica regolare e la dieta possono:
– ridurre la pressione arteriosa
– aumentare la sensibilità insulinica
– diminuire i livelli di trigliceridi e colesterolo LDL
– aumentare i livelli di colesterolo HDL
La terapia farmacologica è riservata ai casi in cui il cambiamento dello stile di vita non risulta sufficiente ed è rivolta a controllare le condizioni associate all’insulino-resistenza quali ipertensione, dislipidemie, iperglicemia.

Cosa incrementa il rischio di insulino resistenza e diabete?
1. soprappeso
2. sedentarietà
3. una circonferenza vita >88 cm nella donna e 95 cm nel maschio
4. avere un genitore, fratello e sorella con diabete di tipo 2
5. avere la sindrome dell’ovaio policistico
6. avere avuto una diagnosi di diabete gestazionale (diabete che si è sviluppato durante la gravidanza)
7. avere partorito un feto > 3500 g a termine
8. avere un’età < 45 anni
9. avere valori di glicemia a digiuno >100 mg/dL ma <125mg/dL
10. avere la pressione arteriosa > 140/90 mmHg o utilizzare farmaci per il trattamento della pressione arteriosa
11. avere HDL colesterolo < 35 mg/dL
12. avere valori di trigliceridi > 170 mg/dL

Alcuni consigli dietetici:
1. ridurre le dimensioni delle portate
2. ridurre il consumo di bevande zuccherate
3. preferire alimenti grigliati o bolliti rispetto ai fritti
4. consumare abbondante verdura e cereali
5. ridurre i condimenti

Piccole regole per l’attività fisica:
1. usare le scale invece dell’ascensore
2. camminare durante una conversazione telefonica
3. camminare attorno alla propria abitazione più volte al giorno
4. parcheggiare l’automobile più lontano dal proprio posto di lavoro o dove fare una commissione o scendere a due fermate prima se usi un mezzo pubblico
5. camminare almeno 30 minuti al giorno

Paolo Fornengo
Dipartimento di Medicina Interna Azienda Ospedaliero Universitaria
San Giovanni Battista – Torino