Il sistema di monitoraggio della Regione Piemonte
Il risveglio delle coscienze
Da diversi anni le più prestigiose organizzazioni sanitarie e scientifiche del mondo diffondono dati allarmanti sulla diffusione del diabete; per questo fenomeno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha coniato addirittura la definizione di “epidemia diabete”, che ben si addice alla velocità con cui questa malattia si sta diffondendo a livello planetario e non solo nei così detti Paesi ricchi. Nel dicembre del 2006 è successo un fatto che rappresenta una pietra miliare per le centinaia di milioni di persone affette da diabete e per gli operatori sanitari che si prendono cura di loro. L’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha firmato una Risoluzione che riconosce che l’epidemia diabete è una minaccia per tutto il mondo e richiede a tutti gli Stati Membri di promuovere politiche per la prevenzione, la cura e il trattamento di questa malattia. È la prima volta che le Nazioni Unite prendono posizione su una patologia non infettiva. La Giornata Mondiale del Diabete, il 14 Novembre, è stata designata come una giornata delle Nazioni Unite, che dovrà essere celebrata ogni anno a partire dal 2007. A seguito di questa Risoluzione la Federazione Internazionale del Diabete (IDF) si è posta a capo di una campagna di informazione e sensibilizzazione che ha lo scopo di attirare l’attenzione sulla gravità del diabete e di incoraggiare azioni per combattere questa epidemia. “Unite for Diabetes”, questo è il nome della campagna, ha coagulato in una iniziativa unitaria la più grande coalizione di ogni tempo per combattere il diabete e le sue conseguenze, composta dalle organizzazioni di pazienti di più di 150 Paesi, dalla grande maggioranza del mondo scientifico, da molte fondazioni benefiche, da organizzazioni di servizi e industrie di tutto il mondo.
Anche l’Unione Europea ha preso posizione sul problema del diabete. Sotto i suoi auspici si è svolta a Vienna una conferenza internazionale sulla prevenzione del diabete tipo 2, cui hanno partecipato le più prestigiose organizzazioni scientifiche europee che si occupano di diabete, per stilare raccomandazioni su come affrontare il problema nei Paesi dell’Unione. Queste raccomandazioni sono state recepite da un documento di indirizzo del Consiglio d’Europa nell’ambito delle competenze comunitarie per il miglioramento della sanità pubblica, la prevenzione delle malattie e affezioni e l’eliminazione delle fonti di pericolo per la salute umana.
La risposta delle istituzioni
Anche in Italia le istituzioni sanitarie si sono mosse per affrontare il problema del diabete e, più in generale, per stimolare più sani stili di vita. Il Ministero della salute ha varato una campagna na-zionale (Guadagnare salute) che ha portato a siglare protocolli di intesa con un vasto numero di enti e associazioni privati. La Conferenza Stato-Regioni ha varato un grande piano di prevenzione (Piano Nazionale di Prevenzione) che prevede 11 linee progettuali, fra le quali è compresa la prevenzione delle complicanze del diabete tipo 2. Il progetto vede coinvolte tutte le Regioni, sotto la guida dell’Istituto Superiore di Sanità, che fornisce le linee di indirizzo e il controllo da parte del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), ente di recente istituzione nell’ambito del Ministero della Salute. Obiettivo principale del progetto è la implementazione della gestione integrata del diabete tipo 2, che deve coinvolgere in una serie di interventi coordinati e caratterizzati da criteri di appropriatezza ed efficienza i Servizi di diabetologia, i Medici di medicina generale e le strutture territoriali delle Aziende sanitarie.
Dalla sperimentazione alla prassi
Il Piemonte è dotato di una capillare rete di Servizi di Diabetologia. Un’indagine sullo stato dell’assistenza diabetologica effettuata in vista della pianificazione del progetto ha però dimostrato come accanto a centri di eccellenza, in grado di assicurare elevati standard di qualità dell’assistenza, sono presenti molte Strutture che, per scarsità di risorse umane, organizzative e strumentali, non sono in grado di garantire tutti i livelli di assistenza necessari per modificare la storia naturale della malattia diabetica, creando disuguaglianze di trattamento fra i cittadini. Pochi centri hanno dimostrato di avere le risorse necessarie per realizzare il “team diabetologico”, cioè di disporre di tutte le professionalità richieste per affrontare in modo adeguato le diverse problematiche poste dalla malattia. Inoltre le esperienze disponibili in letteratura hanno ampiamente dimostrato che il modello di gestione integrata rappresenta lo strumento efficace ed efficiente per gestire la patologia diabetica e, più in generale, tutte le patologie croniche.
Partendo da questi dati di fatto il progetto di prevenzione delle complicanze del diabete tipo 2 si è caratterizzato in Piemonte per le seguenti linee di indirizzo:
✔ tutta l’assistenza diabetologica necessaria a modificare la storia naturale della malattia deve essere garantita a tutti i cittadini, annullando le disuguaglianze attuali;
✔ l’applicazione della gestione integrata non deve essere intesa come semplice sperimentazione, appannaggio dei centri con maggiore disponibilità di risorse, ma deve essere estesa a tutta la Regione come modello ordinario di trattamento del diabete;
✔ dal momento che non tutte le Strutture sono in grado di erogare tutti i livelli essenziali di assistenza diabetologica occorre creare reti interne in ogni ASL in cui ciascuna Struttura concorra alla erogazione dell’assistenza sulla base delle proprie risorse e competenze (Team Diabetologico allargato).
Un monitoraggio accurato
L’implementazione della gestione integrata richiede solidi strumenti di pianificazione ed è un processo che richiede tempi lunghi di realizzazione, perché comporta un radicale cambiamento nelle abitudini di lavoro sia dei diabetologi sia dei medici di medicina generale. In Piemonte la realizzazione pratica delle linee di indirizzo del progetto è supportata da una serie di sistemi di controllo e monitoraggio che la Regione, con il supporto del gruppo di progetto, sta realizzando. Sono stati definiti Livelli Essenziali di Assistenza Diabetologia (LEAD) che dovrebbero portare alla erogazione, da parte dell’insieme degli operatori coinvolti nella gestione integrata, di una assistenza diabetologia di qualità sulla base delle raccomandazioni internazionali, uniforme in tutte le ASL e a favore di tutti i soggetti affetti da diabete o a rischio di diabete. La gestione integrata del diabete tipo 2 è stata definita dalla Regione Piemonte come il modello ordinario di intervento sulla patologia, sono stati definiti gli standard di qualità (anche sulla base del recente documento “Standard italiani per la cura del diabete mellito” pubblicato da AMD, SID e Diabete Italia) e identificati gli indicatori per la valutazione della qualità dell’assistenza. I documenti che descrivono i LEAD, il modello di gestione integrata, gli standard di qualità dell’assistenza diabetologica e il sistema degli indicatori sono stati recepiti dalla Regione con atto formale e costituiscono quindi un impegno da parte degli organi centrali di programmazione e controllo. In ogni ASL è stato creato un Comitato per l’Assistenza Diabetologica con il compito di pianificare i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) da implementare sulla base delle specificità delle singole ASL e nel rispetto dei LEAD e degli standard di qualità dell’assistenza diabetologica definiti. Tutti i Comitati hanno predisposto un proprio Piano della Qualità dell’assistenza diabetologica di ASL, che descrive i PDTA adottati, le risorse utilizzate, le responsabilità attribuite nell’ambito della gestione integrata; i singoli Piani della Qualità sono stati valutati e approvati dalla Commissione Regionale per l’Assistenza Diabetologica utilizzando uno strumento di analisi messo a punto e validato dal CCM. È stato realizzato un sistema informativo su supporto informatico accessibile via web, comune per tutti gli operatori della Regione che si occupano, a vario titolo, dei soggetti diabetici. Da quest’anno quindi tutti i dati relativi all’assistenza erogata ai soggetti diabetici da parte dei Servizi di diabetologia, dei Distretti e dei Medici di medicina generale saranno raccolti via web e registrati su di unica base di dati, permettendo così di effettuare valutazioni oggettive sulla qualità delle prestazioni erogate sulla base di una raccolta di dati omogenea in tutta la Regione. È stato previsto anche un meccanismo per valorizzare l’attività specialistica svolta dai Servizi di diabetologia. Nell’ottica della gestione integrata i Servizi vedranno i pazienti meno spesso, perché per il follow-up questi saranno affidati ai Medici di medicina generale. Nel corso delle visite periodiche, annuali o biennali a seconda dello stato clinico del paziente, i Servizi dovranno essere in grado di effettuare una rivalutazione completa dello stato di salute e dell’andamento delle complicanze, realizzando anche l’educazione terapeutica come efficace strumento per migliorare la consapevolezza e l’autogestione dei pazienti. Nell’ambito dei Piani della Qualità ogni ASL ha definito quali Servizi saranno in grado di realizzare quello che, scherzosamente, è stato definito il “Visitone” e che verranno quindi remunerati con tariffe adeguate all’impegno specialistico profuso.
Roberto Sivieri
SC Malattie Metaboliche e Diabetologia
Azienza ospedaliera CTO/CRF/ICORMA, Torino
