Automonitoraggio glicemico e terapia insulinica intensiva

L’anno 1993 è da ricordare come una data fra le più felici fra quelle che contrassegnano la storia della diabetologia. In quell’anno, in occasione del Congresso annuale della “American Diabetes Association” furono comunicati i risultati del fondamentale studio nord-americano “Diabetes Control and Complication Trial” o DCCT secondo il quale le temibili complicanze croniche, macroangiopatiche, del diabete potevano essere prevenute, contro ogni passata pessimistica previsione, purché la terapia insulinica fosse condotta in modo intensivo, così da riportare i valori di glicemia dei soggetti diabetici in un ambito assai vicino alla norma. Da allora, i modelli di terapia insulinica con iniezioni multiple o con infusione insulinica sottocutanea continua hanno ricevuto, dopo anni di accese controversie, una definitiva convalida. Al tempo stesso sono stati codificati gli obiettivi glicemici e di emoglobina glicata (vedi tabella) decisamente più stretti che per il passato. L’introduzione in terapia degli analoghi ad azione rapida ha consentito poi di ottenere con maggiore facilità il controllo della glicemia post-prandiale che, ancor più della glicemia a digiuno, contribuisce a determinare il valore dell’emoglobina glicata. Malgrado i processi compiuti nella terapia insulinica con la disponibilità di forme insuliniche sempre più idonee allo scopo, l’obiettivo della terapia intensiva non potrebbe essere mai conseguita senza il ricorso all’automonitoraggio della glicemia.
L’introduzione alla fine degli anni Settanta delle strisce reattive contenenti glucosio-ossidasi immobilizzata, per l’automonitoraggio della glicemia, ha rappresentato in effetti una pietra miliare nello sviluppo  della moderna diabetologia. La misura frequente della glicemia è uno strumento per l’aggiustamento delle dosi giornaliere di insulina sulla base dei valori riscontrati della glicemia. Il controllo della glicemia prima e due ore dopo l’inizio dei singoli pasti è necessario per valutare l’adeguatezza della dose di insulina ad azione rapida destinata a coprire la fase prandiale. Ove si usi insulina umana regolare e non un analogo ad azione rapida, il controllo pre-prandiale della glicemia è anche utile per stabilire la durata dell’intervallo che deve separare l’iniezione dall’inizio del pasto. Tanto più alto è il valore tanto più lungo deve essere l’intervallo a partire da un valore di base di 20-30 minuti. È necessario anche conoscere il valore della glicemia al momento di  andare a letto per stabilire se, insieme alla dose prefissata di insulina ritardata – ove si usi una insulina intermedia – si debba somministrare una piccola dose di insulina pronta e, infine, un sia pure sporadico controllo della glicemia notturna. Più in generale, l’automonitoraggio della glicemia rappresenta la difesa più  efficace nei confronti della ipoglicemia alla quale si è inevitabilmente esposti ove si perseguano gli obiettivi della terapia intensiva.
È perciò oltremodo importante controllare la glicemia più volte nel corso della giornata, certamente prima dei tre pasti e prima di coricarsi la sera, ma senza perdere di vista il valore post-prandiale, specialmente quando si usi un analogo ad azione rapida.
È poi opportuno che i valori ottenuti siano registrati su un apposito diario perché siano facilmente consultabili dal diabetologo. L’impiego di strumenti datati di memoria non deve esonerare dall’obbligo di una trascrizione grafica, almeno finché un più frequente ricorso al computer non consenta l’utilizzo dei dati di memoria attraverso questa via. Finché non saranno disponibili modalità di rilevazione in continuo della glicemia, possibilmente non invasive e corredate di una registrazione automatica, l’unico mezzo di misura della glicemia rimane quello fondato sul prelievo di una sia pur minima quantità di sangue. In effetti, gli strumenti non invasivi di misura della glicemia, per quanto ad essi si faccia frequente riferimento, sono ancora ben lontani dal fornire risultati attendibili e riproducibili e sono perciò ancora limitati ad un’area solo sperimentale di applicazione. Un notevole progresso tecnologico è invece riconoscibile nello sviluppo di strumenti capaci di utilizzare quantità sempre più piccole di sangue e che per questo possono consentire il prelievo da aree della cute meno vascolarizzate del polpastrello delle dita e anche meno sensibili, come ad esempio l’avambraccio. Questa possibilità, rendendo meno spiacevole la puntura, può facilitare una raccolta più numerosa di dati glicemici, utile alla più corretta esecuzione della terapia intensiva. Adottando questa modalità di prelievo in aree cutanee anche diverse dal polpastrello, è necessario tuttavia aver ben presente che i dati glicemici riferibili alla fase post-prandiale devono essere sempre ottenuti dal sangue del polpastrello perché la sua maggiore vascolarizzazione riflette con maggior rapidità, rispetto ad altre aree cutanee, le rapide variazioni della glicemia indotte dal pasto.

Ogni innovazione tecnica che in qualche modo faciliti l’esecuzione dell’automonitoraggio glicemico e la terapia multi-iniettiva è certamente benvenuta: in questo senso non si può che plaudire alla iniziativa che tende a riunire in un unico strumento poco ingombrante, maneggevole e facile da usare il sistema di rilevazione glicemica e quello iniettivo. Finché non si renderanno disponibili nuove e radicali soluzioni di cura per il diabete di tipo 1, la nostra maggiore aspirazione non può essere che quella di ridurre quanto possibile il disagio che inevitabilmente comporta per i nostri pazienti l’attuazione peraltro ineludibile della terapia insulinica intensiva.

Paolo Brunetti
Dipartimento di Medicina Interna 
Università  degli Studi di Perugia